הליך בירור ויישוב תביעת פנסיית נכות

Transcription

1 עתידית הליך בירור ויישוב תביעת פנסיית נכות כל האמור בלשון זכר משמעו גם בלשון נקבה 1.1 התקבלה תביעה במשרדי הקרן. 2.2 הקרן מחויבת תוך 14 ימי עסקים מקבלת התביעה לשלוח הודעה לתובע אודות סטאטוס הטיפול בתביעה / דרישה למסמכים נוספים במידת הצורך. 3.3 לאחר שיתקבלו במשרדי הקרן כל המסמכים הנדרשים, תועבר תביעתך לבדיקה פנימית של הקרן לקיומם של התנאים לפי תקנון הקרן. 4.4 לאחר בדיקה פנימית תועבר התביעה לבדיקת הועדה הרפואית. הועדה הרפואית תדון בשאלות הרפואיות ובכל שיידרש, התובע יזומן לבדיקת הועדה הרפואית / רופא מומחה בתחום הנכות הרלוונטית, או יידרש להמציא לקרן מסמכים נוספים. 5.5 עם השלמת כל הבדיקות והדרישות של הועדה הרפואית, תישלח החלטת הועדה הרפואית לקרן. 6.6 בהסתמך על החלטת הועדה הרפואית ובהתאם לתקנון, תעביר הקרן החלטתה למבוטח. 7.7 עם קבלת ההחלטה ניתנת לתובע הזכות לערער על החלטת הועדה בהתאם לתקנון. הבהרות נוספות תוך 30 יום מהרגע שיש בידי הקרן את כל המסמכים הנדרשים ובהמשך כל 90 יום וכל עוד לא התקבלה החלטה סופית בנוגע לתביעה, תישלח הקרן הודעה בדבר סטאטוס הטיפול. היה ובשלב כלשהו בבירור התביעה יידרש התובע להשלמת מסמכים לקרן ואלו לא יועברו, ייעצר הטיפול בתביעה ויישלחו שתי תזכורות ולאחריהן לא תישלח תזכורת נוספת. ככל שתתקבל באופן חלקי/מלא התביעה, ייתכן ויידרש התובע להמציא מסמכים נוספים לצורך ביצוע התשלום. תובע שיזומן לבדיקת הועדה הרפואית/רופא מומחה בתחום הנכות הרלוונטית יהיה זכאי להיות מיוצג או להיוועץ במומחה מטעמו. בהתאם להוראות חוק ההתיישנות וקרן הפנסיה, תקופת ההתיישנות להגשת תביעה הינה תקופה בת שבע שנים המתחילה במועד קרות מקרה הביטוח )למען הסר ספק, ככל שמקרה הביטוח הינו מסוג אי כושר אשר מתחדש מידי יום ביומו, יחל מנין שבע השנים מדי יום ביומו וכל עוד מתקיים מקרה הביטוח, ביחס לאותו היום(. ככלל, הגשת התביעה לקרן הפנסיה אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות ורק הגשת תביעה לבית הדין עוצרת את מרוץ ההתיישנות. 1

2 הנחיות להגשת תביעה לתשלום פנסיית נכות עפ"י פנסיה מקיפה - עתידית קופת פנסיה עתידית כל האמור בלשון זכר משמעו גם בלשון נקבה תביעת הנכות המצורפת מורכבת מהחלקים העיקריים הבאים: דף הנחיות שמטרתו להדריך את המבוטח בכל הנוגע למסמכים ולמידע שיש להגיש לקרן הפנסיה על מנת לאפשר את הטיפול בתביעה. חלק א' - טופס הצהרת שלמות התביעה לפנסיית נכות - ימולא וייחתם ע"י המבוטח. חלק ב' - פרטי המבוטח כולל את הסעיפים הבאים: פרטי המבוטח, פרטי מקום העבודה, פרטים על אובדן כושר העבודה, פרטים רפואיים והצהרת המבוטח - ימולא ע"י המבוטח. חלק ג' - כתב ויתור על סודיות רפואית - ייחתם ע"י המבוטח. חלק ד' - פרטי מצבו הבריאותי וכושר עבודתו של המבוטח - ימולא ע"י הרופא המטפל. המבוטח יסמן בטופס הצהרת שלמות התביעה לפנסיית נכות )חלק א'( את המסמכים שצירף לטופס התביעה. המבוטח ימלא את חלק ב' בטופס התביעה, יחתום על חלק ג' - טופס ויתור סודיות רפואית ויעביר את טופס התביעה לרופא המטפל שלו שימלא את חלק ד'. בגמר מילוי טופס התביעה על כל חלקיו יעבירו המבוטח לקרן הפנסיה בצירוף המסמכים לאובדן כושר עבודתו להלן. 1.1 מסמכים אישיים טופס התביעה על כל חלקיו מלא וחתום צילום ת.ז. בהיר וקריא )כולל ספח( של מבקש הפנסיה צילום ת.ז. בהיר וקריא של בן/בת הזוג )כולל ספח( כרטיס עובד )טופס 101( - מצ"ב צילום המחאה או אישור על ניהול חשבון הוראה בלתי חוזרת - מצ"ב טופס למילוי הצהרה על חשבון משותף במקרים של חשבון משותף - מצ"ב טופס למילוי ע"י השותף בחשבון 2.2 אישורים רפואיים חוות דעת מרופא משפחה ומרופאים מומחים שטיפלו במבוטח סיכומי מחלה מבתי חולים אישורים רפואיים על חופשת מחלה במקרה של תאונת עבודה: עליך להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי ולהמציא לקרן את כל מסמכי התביעה: החלטת המוסד לביטוח לאומי, עותקי הפרוטוקולים, הדיונים, החלטות הועדות הרפואיות ופירוט התשלומים בגין דמי פגיעה וקצבת נכות מעבודה )מיום האירוע ועד למועד הגשת התביעה במשרדי הקרן( מטעם מוסד זה. במקרה של תאונת דרכים ונפגעי פעולות איבה: יש להמציא לקרן אישורים ממוסדות ממשלתיים )כגון: משטרת ישראל - אישור על תאונת דרכים, משרד הביטחון וכד'(. 3.3 אישורים על שכר/תקופת עבודה )לשכיר( 12 תלושי שכר חודשיים אחרונים לפני אירוע הנכות 4.4 טופס מומלץ אך אינו חובה להמשך הטיפול: אישור מביטוח לאומי לנכות בדרגת א.כ.ע בשיעור 75% ומעלה, המעניק פטור מתשלום ביטוח לאומי ומס בריאות מהפנסיה החודשית. נכה סיעודי בלבד - אישור מהמוסד לביטוח לאומי שהנך מוכר על-ידי המוסד כנכה סיעודי. ברצוננו להדגיש כי לאחר הגשת המסמכים שצוינו לעיל, עשויה הקרן לדרוש פרטים ומסמכים נוספים לפי הצורך. אנו מודים מראש על שיתוף הפעולה להשגת המידע והמסמכים האמורים לעיל, לשם קידום הטיפול בתביעה. לתשומת ליבך, לטופס התביעה מצורפים לעיונך המסמכים הבאים: מערכת הכללים לבירור ויישוב תביעות ולטיפול בפניות הציבור של קרן הפנסיה. הליך בירור ויישוב התביעה בקרן הפנסיה. 2

3 עתידית את העמודים הבאים יש למלא ולהחזיר לכתובת: לכבוד מחלקת תביעות פנסיה - עתידית קופת פנסיה אבא הלל 3 ת.ד רמת גן או למס' פקס של מחלקת תביעות בעתידית קופת פנסיה: ניתן לוודא את קבלת הפקס כ- 3 שעות לאחר המשלוח בטל'

4 חלק א' - הצהרת שלמות התביעה לפנסיית נכות טופס חובה הריני מבקש לאשר לי פנסיית נכות מצורף בזאת )יש לסמן x במסמכים המצורפים(: מסמכים אישיים טופס התביעה צילום ת.ז. בהיר וקריא )כולל ספח( של מבקש הפנסיה צילום ת.ז. בהיר וקריא של בן/בת הזוג )כולל ספח( כרטיס עובד )טופס 101( צילום המחאה או אישור על ניהול חשבון הוראה בלתי חוזרת הצהרה על חשבון משותף במקרים של חשבון משותף - למילוי ע"י השותף בחשבון אישורים רפואיים חוות דעת מרופא משפחה ומרופאים מומחים שטיפלו במבוטח סיכומי מחלה מבתי חולים אישורים רפואיים על חופשת מחלה עתידית במקרה של תאונת עבודה: עליך להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי ולהמציא לקרן את כל מסמכי התביעה: החלטת המוסד לביטוח לאומי, עותקי הפרוטוקולים, הדיונים, החלטות הועדות הרפואיות ופירוט התשלומים בגין דמי פגיעה ונכות מעבודה )מיום האירוע ועד למועד הגשת התביעה במשרדי הקרן( מטעם מוסד זה. במקרה של תאונת דרכים ונפגעי פעולות איבה: יש להמציא לקרן אישורים ממוסדות ממשלתיים )כגון: משטרת ישראל - אישור על תאונת דרכים, משרד הביטחון וכד'(. אישורים על שכר/תקופת עבודה )לשכיר( 12 תלושי שכר חודשיים אחרונים לפני אירוע הנכות טופס מומלץ אך אינו חובה להמשך הטיפול: אישור מביטוח לאומי לנכות בדרגת א.כ.ע בשיעור 75% ומעלה, המעניק פטור מתשלום ביטוח לאומי ומס בריאות מהפנסיה החודשית. הריני מצהיר/ה כי המסמכים אשר סומנו, צורפו לבקשת התביעה. ידוע לי כי בקשתי לא תטופל אם לא צורפו כל המסמכים הנדרשים. תאריך: שם: ת.ז.: חתימה: 4

5 עתידית קופת פנסיה מס' פקס בעתידית קופת פנסיה: ) * הראל 2735( * לעתיד חברה לניהול קרנות פנסיה בע"מ בית הראל, רח' אבא הלל 3, ת.ד רמת גן

6 מינוי סוכן לטפל בשמי ועבורי בכל הקשור לתביעה זו ובכלל זאת להגיש ל"עתידית" ולקבל הנני ממנה את סוכן הביטוח מר/גב' מ"עתידית" את כל התכתובות ו/או המסמכים הקשורים לתביעה ולשמש כשלוחי לכל דבר ועניין הנוגע לתביעה זו בלבד. כתובת הסוכן: טלפון הסוכן: 5 תאריך: חתימת המבוטח: ) * הראל 2735( * לעתיד חברה לניהול קרנות פנסיה בע"מ בית הראל, רח' אבא הלל 3, ת.ד רמת גן

7 7 הסכמה לשימוש במידע ולקבלת דבר פרסומת 1. אני מצהיר כי המידע הכלול במסמך זה ניתן מרצוני ובהסכמתי המלאה וכי ידוע לי כי הוא הכרחי לצורך הצטרפותי וטיפולכם בפוליסות. הנני נותן את הסכמתי לכך שהחברה וחברות אחרות בקבוצת הראל תעשנה בו שימוש, לרבות עיבודו, אחסונו ושימוש בו לכל עניין הקשור בפוליסות. 2. אני מסכים, מעבר למתחייב על פי דין או הסכם, כי המידע הכלול במסמך זה, כמו גם מידע נוסף אודותיי, המצוי או שיהיה מצוי בידי החברה או בידי חברות אחרות בקבוצת הראל )הראל השקעות בביטוח ושירותים פיננסיים בע"מ וחברות בנות ו/או חברות קשורות שלה( ישמש את החברות בקבוצת הראל ו/או מי מטעמן, גם לכל עניין הקשור ביתר מוצרי ושירותי החברות בקבוצת הראל ובשיווקם, לרבות כדי לאפשר לחברות כאמור להביא לידיעתי מידע על מוצרים ושירותים, וכן לצורך טיפול בתביעות, עיבודו ואחסונו של המידע, וכן לשימושים נוספים הנלווים לשימושים האמורים לעיל ונדרשים לשם השלמתם, זאת אף באמצעות העברתו של המידע לצדדים שלישיים הפועלים בשמה ומטעמה של קבוצת הראל. תאריך: חתימת המבוטח: 3. אני מסכים לקבל מאת החברה או מאת חברות אחרות בקבוצת הראל אליהן יועברו פרטיי, על יסוד הסכמתי לעיל, הצעות שיווקיות ודברי פרסומת על מוצרי ושירותי החברות בקבוצת הראל באמצעות פקס, דואר אלקטרוני, מערכת חיוג אוטומטי או הודעת מסר קצר.)sms( אם אינך מסכים לקבל הצעות שיווקיות ודברי פרסומת כאמור, באפשרותך להודיע על סירובך בכל עת באמצעות טופס סירוב קבלת דבר פרסומת" העומד לרשותך באתר האינטרנט של החברה בכתובת:. 4. אני מסכים כי בכל מקום בו מכוח החוק ו/או הפוליסות שיש לי בחברתכם, נדרשת החברה, או מי מטעמה, להעביר למבוטח מידע ו/או מסמך בכתב, תהיה לחבר או למי מטעמה אפשרות להעביר אליי את המידע ו/או המסמך בדואר אלקטרוני לכתובת האי-מייל האחרונה שנמסרה לכם, במקום בכתב. ידוע לי כי ייתכן וישלח אלי חומר הנוגע לענייני הפרטיים כמוגדר בחוק הגנת הפרטיות, ולפיכך אפשרות פתיחת הדואר האלקטרוני תהיה על-ידי בלבד וזאת באמצעות סיסמה אישית שלי. תאריך: חתימת המבוטח: ) * הראל 2735( * לעתיד חברה לניהול קרנות פנסיה בע"מ בית הראל, רח' אבא הלל 3, ת.ד רמת גן

8 לעתיד חברה לניהול קרנות פנסיה בע"מ בית הראל, רח' אבא הלל 3, ת.ד רמת גן ) * הראל 2735( *

9 עתידית הסבר על מילוי כרטיס עובד )טופס 101( כותרת סעיף א' סעיף ב' סעיף ג' סעיף ד' סעיף ה' סעיף ו' סעיף ז' שנת מס פרטי מעביד פרטי עובד פרטים על ילדים פרטים על הכנסות ממעביד זה פרטים על הכנסות אחרות* פרטים על בן/בת זוג שינויים במהלך השנה הסבר לדף הראשון יש לציין את שנת המס הנוכחית אין למלא סעיף זה יש למלא את כל הפרטים האישיים יש למלא את פרטי הילדים אשר בשנת המס טרם הגיעו לגיל 21 אין למלא סעיף זה יש לסמן את האופציה המתאימה יש למלא את הפרטים האישיים של בן/בת זוג ואת המידע על הכנסותיו/ה יש למלא במידה והיו שינויים )לדוגמה שינוי במצב המשפחתי או שינוי בהכנסות( יש לציין את תאריך השינוי סעיף ח' סעיף ט' סעיף י' סיבות לפטור/זיכוי בקשה לתיאום מס הצהרה הסבר לדף השני יש לסמן את הסעיפים הרלוונטיים לך מותנה בצירוף של אישור תיאום מס מפקיד שומה חובה לחתום ולציין תאריך לצורך קבלת אישור תיאום מס עליך לגשת לפקיד שומה עם תלוש שתקבל בעת התשלום הראשון. לאחר קבלת אישור תיאום מס נעדכן את שיעור המס על פיו מתחילת התשלום באותה שנת מס. *ככל שיש לך הכנסות נוספות ינוכה מס מירבי מתשלום הקצבה עד להמצאת אישור תיאום מס. לתשומת ליבך, קצבת זיקנה, קצבת שאירים או קצבת נכות מביטוח לאומי אינן נחשבות להכנסה נוספת לכן אין צורך לציין את הקצבאות האלו כהכנסות נוספות.כמו כן, אם הנך עצמאי הממלא דוח שנתי לרשויות המס נא סמן ממקור אחר" וציין עצמאי הממלא דו"ח שנתי לרשויות המס. 9

10 * 2735 עתידית קופת פנסיה בית הראל, רח' אבא הלל 3, ת.ד רמת גן

11

12 עתידית הוראה בלתי חוזרת לכבוד: תאריך: בנק: סניף: א.ג.נ., הנדון: הוראה בלתי חוזרת אני הח"מ, מר/גב' ת.ז. בעל חשבון מס' בסניף מס' נותן/ת לכם בזאת הוראה בלתי חוזרת להעביר לעתידית קופת פנסיה כל סכום שאיני זכאי לו, אשר יועבר ע"י עתידית קופת פנסיה לחשבוני הנ"ל לאחר פטירתי )ולא יותר מהסך המצוי בחשבוני( וזאת מיד עם קבלת דרישת עתידית קופת פנסיה. למען הסר ספק, ביחסים שבין הקרן לביני, ההוראה מתייחסת אך ורק להחזר סכום קצבה שתשלם הקרן ביתר ו/או מתוך טעות לחשבוני לאחר פטירתי, בניגוד להוראות תקנון הקרן. דרישת הקרן תהווה ראיה מספיקה כלפי הבנק לנכונותה ואני פוטר/ת את הבנק מכל אחריות לבדיקת נכונות הדרישה. מאחר והוראה זו ניתנת לטובת עתידית קופת פנסיה בתמורה לתשלום פנסיה ישירות לחשבוני, הרי שהוראה זו תהיה בלתי חוזרת, לא תהיה לי רשות לבטלה או לשנותה וכוחה יהיה יפה גם לאחר פטירתי והיא תחייב גם את יורשי, את יורשי יורשי, את אפוטרופוסי ואת מנהלי עזבוני. יובהר כי אין באמור לעיל משום פגיעה בזכאותם של שאריי או זכאים אחרים לקבלת כספים מהקרן ככל שיהיו זכאים לכך בהתאם לתקנון הקרן. ולראיה באתי על החתום: תאריך: חתימת המבוטח: אני בנק: סניף : מאשר בזאת קבלת מסמך זה ונותן הסכמתי לפעול עפ"י הוראתו הנ"ל של מר/גב' אלא אם אהיה מנוע מלעשות כן על פי דין ובכפוף לקיום יתרת זכות בחשבון. חותמת הבנק בצירוף חתימות בעלי זכות חתימה 12

13 עתידית הצהרה על חשבון משותף לכבוד: עתידית קופת פנסיה מחלקת תביעות הנדון: תשלומי פנסיה של הפנסיונר/ית שם: ת.ז.: מספר חשבון סניף פרטי חשבון: בנק למילוי ע"י השותף בחשבון: אני הח"מ, מר/גב' ת.ז. כתובת: רחוב מס' עיר טלפון: מתחייב/ת בזאת להודיע לעתידית קופת פנסיה מיד על כל שינוי שיחול במצב המשפחתי של מקבל/ת הפנסיה: בעלי אשתי אבי אמי הנני מתחייב/ת להחזיר לעתידית קופת פנסיה לפי דרישתה הראשונה כל סכום מתשלומי הפנסיה שייזקף לזכות מקבל/ת הפנסיה לאחר שזכותו/ה לגמלה תפוג מסיבה כלשהי, הכל בהתאם לקביעת עתידית קופת פנסיה. ולראיה באתי על החתום: תאריך: שם: חתימה: העתק: 1. בנק 2. תיק אישי 13

14 עתידית לתשומת ליבך העמודים הבאים הינם לידיעתך ואין להחזירם לקרן 14

15 1.1 עתידית מערכת כללים לבירור וליישוב תביעות ולטיפול בפניות ציבור בהתאם להוראות חוזר גופים מוסדיים , מפורטת להלן מערכת הכללים לבירור ויישוב תביעות בפנסיה בלעתיד חברה לניהול קרנות פנסיה בע"מ )להלן: "החברה המנהלת"(. מבלי לגרוע מהוראות כל דין, גוף מוסדי יברר ויישב תביעות ויטפל בפניות ציבור בתום לב, בענייניות, ביסודיות, ביעילות, במקצועיות, בשקיפות ובהוגנות.אם ברצונך לקבל העתק ממערכת כללים זו, יש באפשרותך לפנות לשם כך אל אגף השירות או להדפיס אותה ישירות מאתר האינטרנט:. החברה תפעל בכל הקשור לבירור ויישוב * בטלפון שמספרו 2735 תביעות ולטיפול בפניות הציבור על פי האמור במערכת כללים זו, כמפורט להלן: הגדרות במערכת כללים זו יהיו למושגים הבאים הגדרות כדלהלן:.איום עסקים - יום עסקים ע"פ חוק השקעות משותפות בנאמנות התשנ"ד בהחברה המנהלת - לעתיד חברה לניהול קרנות פנסיה בע"מ..גתביעה - דרישה מן החברה המנהלת למימוש זכויות לפי תקנון קרן פנסיה או לפי הוראות הדין הרלבנטיות למימוש זכויות כאמור..דתובע - מי שהציג תביעה לחברה המנהלת, למעט גוף מוסדי ולמעט מי שהיטיב במסגרת עיסוקו נזק שנגרם לאחר ובא בתביעה כלפי החברה המנהלת להיפרע את הטבת הנזק האמור..המומחה - בין אם הוא עובד של החברה המנהלת ובין אם לאו, ובין אם הוא נפגש עם התובע ובין אם לאו, כגון מומחה רפואי, אך למעט יועץ משפטי, ועדה רפואית או רופא הקרן הפועלים מכח התקנון. 2.2 תחולה מערכת כללים זו חלה על תביעות בגין סיכוני נכות ומוות בלבד במסגרת תקנון קרן הפנסיה. 3.3 מועד תחילה תחילתה של מערכת כללים זו ביום 1/6/2011. מערכת הכללים תחול על תביעה שהוגשה לאחר המועד הנקוב לעיל. 4.4 מסמכים ומידע בבירור תביעה.אעם קבלת פנייה הקשורה להגשת תביעה אל החברה המנהלת או למי מטעמה, יימסרו לפונה בהקדם האפשרי המסמכים המפורטים להלן: העתק ממערכת כללים זו. מסמך המפרט את הליך בירור התביעה ויישובה. הנחיות בדבר אופן הפעולה הנדרש מתובע, ובכלל זאת גם מידע לגבי זכותו של תובע לקבל שיפוי על הוצאות שנגרמו לו והחברה חייבת לשפותו בגינן. פירוט המידע והמסמכים הנדרשים מתובע לשם בירור ויישוב תביעה. טופס הגשת תביעה, ככל שקיים - והנחיות לגבי מילויו. הודעה על תקופת ההתיישנות של התביעה. יש באפשרותו של הפונה לעיין במסמכים המפורטים לעיל באתר האינטרנט..בהחברה המנהלת תמסור לתובע בהקדם האפשרי הודעה בכתב המפרטת מהם המסמכים שהתקבלו אצלה לצד מועד קבלתם ויפורטו בה המידע והמסמכים אשר נדרשו וטרם הומצאו על ידי התובע..גאם יידרשו לחברה המנהלת מהתובע מידע ומסמכים נוספים לצורך בירור תביעה, יידרשו מסמכים אלו תוך 14 ימי עסקים מהיום שיתברר הצורך בהם..דהחברה המנהלת לא תדרוש מתובע מידע או מסמכים שתובע סביר אינו יכול להשיגם או אינו רשאי לקבלם, אלא אם כן יש לגוף המוסדי יסוד ממשי להניח שהמידע או המסמכים כאמור נמצאים בידי התובע. הוראות סעיף זה לא יחולו על תביעה המתנהלת בבית משפט. 5.5 הודעה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיו החברה המנהלת תמסור לתובע, בתוך 30 ימים מהמועד בו נתקבלו אצלה כל המידע והמסמכים שנדרשו מהתובע לשם בירור התביעה ו/או מהמועד שבו נתקבל אצלה טופס תביעה מלא כנדרש על ידה )לפי המאוחר מבי השניים(, עדכון בדבר מצב הטיפול בתביעה. עדכון כאמור יכול שיהיה בדבר תשלום התביעה באופן מלא או חלקי, המשך טיפול או הפסקת טיפול בתביעה, או דחיית התביעה. הוראות סעיף זה לא יחולו על תביעה המתנהלת בבית משפט. 15

16 6.6 הודעת תשלום והודעת תשלום חלקי.אאם נתקבלה החלטה על תשלום תביעה, תימסר לתובע במועד התשלום הודעה בכתב שתכלול התייחסות לנושאים הבאים או הפנייה למסמכים המתייחסים לנושאים הללו ומצורפים להודעה: לגבי תשלום חד פעמי: עילת התשלום. פירוט סביר ובהיר בדבר אופן החישוב. סכום המס שנוכה במקור, אופן חישובו וציון הוראות הדין שלפיהן חושב ונוכה, הפניה לתלוש שכר או הפניה לאישור מאת שלטונות המס שיצורף להודעה. פירוט בדבר קיזוז תשלומים אחרים שמגיעים לתובע שלא מהחברה בשל נסיבות הקשורות לאותה עילת תביעה ושלפי הפוליסה, התקנון או הדין קוזזו מהתשלום. פירוט בדבר קיזוז סכומים אחרים שמגיעים לחברה מאת התובע. פירוט בדבר קיזוז מקדמות או סכומים שאינם שנויים במחלוקת אם שולמו כאלה. סוג ההצמדה ושיטת ההצמדה. הריבית החלה וציון ההוראות החלות לגביה. הסכום שנתווסף לתשלום בגין הפרשי הצמדה וריבית. סכום התשלום בפיגור וציון ההוראות החלות לגבי הריבית הנגבית בשל הפיגור. המועד שבו היו בידי החברה כל המידע והמסמכים הדרושים לבירור התביעה. לגבי תשלום עיתי )לרבות קצבה( יפורט, במועד התשלום הראשון, בנוסף לאמור בפסקה א': סכום התשלום הראשון. מנגנון עדכון התשלומים. המועד הראשון שבשלו זכאי התובע לתשלום. משך התקופה המרבית שבשלה זכאי התובע לתשלומים בכפוף להוראות הפוליסה, התקנון או הדין. משך התקופה עד לבדיקה מחודשת של זכאות. הכללים לבדיקה מחודשת של זכאות במהלך תקופת הזכאות לתשלומים. מנגנון הארכת תקופת הזכאות לתשלומים..באם נתקבלה החלטה על תשלום חלקי של התביעה תוך דחיית חלק מהתביעה לגבי סכומים שנדרשו או חלק מהעילות שנדרשו - תימסר לתובע במועד התשלום הודעה בכתב הכוללת שני חלקים כמפורט להלן: החלק הראשון, שיפרט את מרכיביו של התשלום שאושר בהתאם למפורט לעיל. החלק השני, שיפרט את הנימוקים לדחיית חלק מהתביעה, כמפורט בהמשך. בכל מקרה בו נתקבלה החלטה על תשלום התביעה, לא יהיה צורך במשלוח המסמכים המפורטים בסעיף ד' לעיל, למעט העתק מערכת כללים זו. בכל מקרה בו מדובר על תביעה שנדונה בבית משפט, יחולו הוראות סעיף זה בשינויים המחוייבים לפי נסיבות העניין. 7.7 הודעת המשך בירור או הפסקת בירור.אאם יידרש לחברה המנהלת זמן נוסף לשם בירור התביעה, תימסר לתובע הודעה בכתב על כך ויפורטו בה הסיבות בגינן נדרש זמן נוסף כאמור וכן המידע או המסמכים הנוספים הנדרשים מהתובע לשם בירור התביעה..בהודעת המשך בירור כאמור תימסר לתובע לפחות כל 90 ימים ועד למשלוח הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי או הודעת דחייה, לפי העניין, למעט במקרים הבאים: אם פנה התובע לערכאות משפטיות. אם לא הגיב התובע לאחר שנמסרו לו 2 הודעות המשך בירור עוקבות הכוללות דרישה למידע או למסמך לשם בירור התביעה ובלבד שבהודעה האחרונה. לתובע צוין כי "לא יישלחו הודעות נוספות אם לא יתקבלו ממנו המסמכים הנדרשים או עד לקבלת תגובה אחרת". הוראות סעיף זה לא יחולו על תביעה המתנהלת בבית משפט. 8.8 הודעה בדבר התיישנות תביעה.אבכל הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה והודעת המשך בירור ראשונה תיכלל פסקה המציינת בהבלטה מיוחדת את תקופת התיישנות התביעה בהתאם להוראות הדין הרלוונטיות, וכן יצוין כי הגשת התביעה לחברה המנהלת אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות וכי רק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות..בגם כל הודעה אחרת הנשלחת לתובע בנוגע לתביעה במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות התביעה תכלול פיסקה כאמור בדבר התיישנות וכן את מועד קרות מקרה הביטוח, ויצוין בה כי מרוץ ההתיישנות החל במועד קרות מקרה הביטוח. 16

17 .גאם לא נכללה פיסקה בדבר התיישנות בהודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה או הודעת המשך בירור ראשונה שנשלחה לתובע שלא במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות, יראו את החברה המנהלת כמי שהסכימה לכך שתקופת הזמן שבין המועד הראשון שבו היה עליה למסור ההודעה הכוללת את פסקת התיישנות לבין המועד שבו ניתנה בפועל הודעה ובה פסקת התיישנות - לא תובא במניין תקופת ההתיישנות )כל זאת - רק לגבי הפעם הראשונה שבה לא נמסרה הודעה כמתחייב(..דאם לא נכללה פיסקה בדבר התיישנות בהודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה או הודעת המשך בירור ראשונה שנשלחה לתובע במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות, יראו את החברה המנהלת כמי שהסכימה לכך שתקופת הזמן שבין מועד שליחת ההודעה הראשונה בשנה האמורה לבין מועד שליחת הודעה הכוללת פסקת התיישנות ואת מועד ההתיישנות - לא תובא במניין תקופת ההתיישנות )גם זאת - רק לגבי הפעם הראשונה שבה לא נמסרה הודעה כמתחייב במהלך השנה שקדמה למועד ההתיישנות(. הוראות סעיף זה לא יחולו על תביעה המתנהלת בבית משפט. 9.9 הודעה בעניין זכות השגה על החלטה כל הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי או הודעת דחייה תכלול פסקה המציינת בהבלטה מיוחדת את זכויות התובע הבאות:.אלהשיג על ההחלטה וכן מהי והדרך להגשת השגה, ככל שנקבעו בתקנון, לרבות זכותו של התובע להגיש חוות דעת של מומחה מטעמו..בלהביא את השגתו בפני הממונה על פניות הציבור בחברה וכן את פרטי הממונה והאופן שבו ניתן לפנות אליו..גלהביא את השגתו בפני גורמים נוספים, ובכלל זה בפני ערכאה שיפוטית או בפני הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר. הוראות סעיף זה לא יחולו על תביעה המתנהלת בבית משפט בדיקה מחודשת של זכאות.אחברה מנהלת המבקשת לבדוק מחדש זכאותו של תובע לקבלת תשלומים עיתיים, תפעל על פי הכללים שנקבעו לכך בתקנון..בהכללים לבדיקה מחודשת בדבר זכאותו של תובע לקבלת תשלומים עיתיים יימסרו לתובע עם הודעת התשלום או הודעת התשלום החלקי, וכן יפורטו באתר האינטרנט..גאם תידרשנה עלויות לצורך בדיקה מחדש כאמור לעיל, התובע לא יישא בהן..דאם כתוצאה מבדיקה מחודשת כאמור לעיל, יתברר כי יש להקטין או להפסיק תשלומים עיתיים המשולמים לתובע, ייעשה השינוי על פי כללים שנקבעו לכך בתקנון, ובהעדר תנאים שנקבעו, תימסר לתובע הודעה על השינוי לפחות 30 ימים לפני מועד הקטנת או הפסקת התשלומים אך לא יותר מ- 60 ימים לפני המועד האמור, ובכל מקרה לא לפני שממצאי הבדיקה שנעשתה הראו כי יש להקטין או להפסיק את התשלומים. הודעת שינוי תכלול את כל הנימוקים המונחים ביסוד ההחלטה להקטין או להפסיק את תשלום התשלומים העיתיים, ויחולו עליה ההוראות לעניין הודעת דחייה וחוות דעת מומחה, בשינויים המחויבים. בכל מקרה ייעשה השינוי רק לאחר שנמסרה לתובע הודעה על הכוונה להקטין או להפסיק את התשלומים. למען הסר ספק, אין באמור לעיל כדי לגרוע מזכותה של החברה המנהלת לדרוש השבת סכומים בגין תשלומים ששולמו ביתר טרם מועד ביצוע השינוי האמור בירור תביעה בעזרת מומחה.אאם יהיה צורך להיעזר לשם בירור תביעה במומחה בנוכחות התובע או שלא בנוכחותו, תימסר על כך הודעה מראש לתובע, יובהר לו תפקידו של המומחה בקשר לבירור התביעה, ויימסר לו כי זכותו להיות מיוצג או להיוועץ במומחה מטעמו במהלך בירור התביעה בעזרת המומחה )כל זאת - אלא אם מדובר בחוקר במסגרת חקירה סמויה(..במומחה כאמור לעיל לא ידחה תביעה במלואה או בחלקה ולא יציע פשרה אלא אם מדובר בעובד החברה המנהלת, שעיקר עיסוקו יישוב תביעות חוות דעת מומחה.אכל חוות דעת של מומחה שעליה תסתמך החברה המנהלת לצורך יישוב התביעה, תיערך באופן מקצועי, תהיה מנומקת, ותכלול את שמו, תוארו, השכלתו המקצועית ותפקידו של המומחה, ואת רשימת כל המסמכים אשר המומחה הסתמך עליהם בעריכת חוות הדעת..בחוות דעת של מומחה כאמור לעיל לא תתייחס במישרין לזכות המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח..גככל שתסתמך החברה המנהלת על חוות דעת של מומחה במסגרת יישוב תביעה, תימסר חוות הדעת לתובע במועד מסירת ההודעה הרלוונטית בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיו או בדבר בדיקה מחודשת של הזכאות. לחוות הדעת תצורף רשימה של כל ההודעות והמסמכים שמסר התובע לחברה המנהלת או למומחה מטעמו לצורך כתיבת חוות הדעת, וכן כל מסמך נוסף שעליו נסמכת חוות הדעת. )הודעות והמסמכים כאמור, יימסרו לתובע לפי בקשתו(..דאם מדובר בחוות דעת מומחה שהיא חסויה על פי דין )כגון חוות דעת פסיכיאטרית(, תימסר לתובע הודעה בכתב הכוללת הסבר מדוע מדובר בחוות דעת חסויה מתן תשובות וטיפול בפניות ציבור החברה המנהלת תשיב בכתב לכל פניה בכתב של מבוטח או תובע, בין אם נשלחה לממונה על פניות הציבור ובין אם לגורם אחר בחברה המנהלת, תוך זמן סביר בנסיבות העניין, ובכל מקרה לא יאוחר מ- 30 ימים ממועד קבלת הפניה. 17

18 1414 מתן העתקים.אהחברה המנהלת תמסור לתובע, לפי בקשתו, העתק מן מהתקנון, בתוך 14 ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה..בלמרות האמור לעיל, ניתן להפנות תובע לנוסח התקנון שנמצא באתר האינטרנט..גהחברה המנהלת תמסור לתובע, לפי בקשתו, העתקים מכל מסמך אשר התובע חתום עליו, מכל מסמך אשר נמסר לה על ידי התובע, או מכל מסמך אשר התקבל אצלה מכוח הסכמת התובע, בתוך 21 ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה. סטודיוהראל b237/ הודעת דחייה החליטה חברה מנהלת על דחיית תביעה - תמסור לתובע הודעה בכתב )להלן - הודעת דחייה( שבה יפורטו כל נימוקי הדחייה, לרבות פירוט של תנאי התקנון, התניה או הסייג שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, אשר בשלם נדחית התביעה, ככל שהדחיה נסמכת עליהם שמירת מידע ומסמכים.אהחברה המנהלת תשמור את כל המידע והמסמכים הנוגעים למבוטח, כל עוד הוא מבוטח אצלו באותה קרן, ולמשך תקופה של לפחות שבע שנים לאחר שחדל להיות מבוטח כאמור..במבלי לגרוע מהוראות סעיף קטן א', החברה המנהלת תשמור את כל המידע והמסמכים הנוגעים לתביעה על פי תקנון או פוליסה ארוכת טווח או פוליסה מתחדשת, למשך תקופה של לפחות שבע שנים ממועד היישוב הסופי של התביעה..גמבלי לגרוע מהוראות סעיף קטן א', החברה המנהלת תשמור בגין כל תביעה רשומה הכוללת, לפי העניין, את שם התובע, שם המבוטח, סוג ומהדורת התקנון, מספר החשבון בקרן הפנסיה, מועד תחילת ביטוח ומועד סוף ביטוח, מספר התביעה, אופן ומועד היישוב הסופי של התביעה )תשלום, תשלום חלקי או דחייה(..דבתשלום או בתשלום חלקי שהוא תשלום עיתי - יישמרו גם מועד וסכום התשלום הראשון, תקופת התשלום ומנגנון ההצמדה שמירת דינים למען הסר ספק, מובהר בזאת כי -.אהוראות חוזר זה ומערכת כללים לפי חוזר זה מוסיפות על הוראות כל דין, לרבות ההוראות הקבועות בחוזרים אחרים, ואין בהן כדי לגרוע מהוראות כל דין כאמור..באין בהוראות חוזר זה ומערכת כללים לפי חוזר זה כדי לגרוע מזכותו של המבוטח על פי כל דין, ובכלל זה זכותו לתבוע פיצוי לפי סעיף 108 לחוק הפיקוח ביטוח סיכום המועדים בהתאם למערכת הכללים המצורפת: הפעולה דרישה מידע ומסמכים נוספים מהיום שהתברר הצורך בהם לאחר קבלת כל המסמכים מסירת הודעה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיו מסירת הודעת המשך בירור תביעה מסירת הודעת שינוי לגבי הקטנת תשלומים עיתיים או הפסקתם העברת העתק מפסק דין או הסכם מענה בכתב לפניית ציבור מסירת העתקים מתקנון מסירת העתקים מכל מסמך שעליו חתם התובע המועד 14 ימי עסקים 30 ימים כל 90 ימים ימים 14 ימי עסקים 30 ימים 14 ימי עסקים 21 ימי עסקים 18